Modulo Iscrizione


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Fac simile pubblicato sul sito Associazione Giovanni Palatucci Onlus
http://www.associazionegiovannipalatucci.it







  Sede: Roma 00184 – Via Panisperna, 200 – tel 0646535456 – fax 0646527029 e-mail:
                       segreteria@associazionegiovannipalatucci.it

DOMANDA DI ISCRIZIONE
DALL’ ANNO 2017

Dichiarando con la presente domanda di approvare i fini, gli scopi ed
il regolamento interno dell’Associazione Onlus Giovanni Palatucci
il sottoscritto_________________________________________              
nato a ______________________________________________
domiciliato in ________________________________________
della città di__________________________________________
indirizzo e-mail _______________________________________
tel.no cell ____________________________________________

CHIEDE
di iscriversi all’ Associazione Onlus Giovanni Palatucci in qualità di:
X
Socio Effettivo versando la quota di €. 10,00 stabilita per l’anno 2017;

Socio Simpatizzante tramite versamento liberale di €                          ;

con annesso “Attestato di benemerenza” di €. 10,00.
Fa inoltre
     presente che quanto sopra contrassegnato con una X è stato versato come segue:

       tramite c/c postale n° 001033217405
       IBAN Poste Italiane - IT32Z0760103200001033217405;

       bonifico al Banco Popolare - IBAN - IT82Y0503403223000000046907;         

            versamento diretto presso la sede  di  Roma, sita in Via Panisperna, 200.


Il sottoscritto  acconsente inoltre a far devolvere all’ “Associazione Onlus Giovanni Palatucci” il 5%o annuale consentito dalla legge 266/1991.

                                                                      In Fede
                                                    ____________________________

Il referente:­­­_________________

Data  


Informativa Legge 675/96 e succ. mod. I suoi dati saranno trattati dall’Associazione “Giovanni Palatucci O.N.L.U.S.” per dare corso alla sua richiesta di adesione all’Associazione. A tale scopo è indispensabile il conferimento dei suoi dati anagrafici. Tutti i suoi dati verranno impiegati per l’invio di notiziari e di informazioni relative all’attività associativa. Lei potrà, comunque in ogni momento esercitare i diritti previsti dall’art. 13 della Legge 675/96 e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di Legge, ed opporsi al loro trattamento — scrivendo al responsabile dati dell’Associazione “Giovanni Palatucci O.N.L.U.S.”, via Panisperna, 200 - 00184 Roma.

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