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Fac simile pubblicato sul sito Associazione Giovanni Palatucci Onlus
http://www.associazionegiovannipalatucci.it
Sede: Roma 00184 – Via Panisperna, 200
– tel 0646535456 – fax 0646527029 e-mail:
DOMANDA
DI ISCRIZIONE
DALL’
ANNO 2017
Dichiarando con la presente domanda di approvare i
fini, gli scopi ed
il regolamento interno dell’Associazione Onlus Giovanni
Palatucci
il sottoscritto_________________________________________
nato a ______________________________________________
domiciliato in ________________________________________
della città di__________________________________________
indirizzo e-mail _______________________________________
tel.no cell ____________________________________________
CHIEDE
di iscriversi all’ Associazione Onlus Giovanni
Palatucci in qualità di:
X
|
Socio Effettivo versando la quota di €. 10,00 stabilita
per l’anno 2017;
|
Socio Simpatizzante tramite versamento liberale di € ;
|
con annesso “Attestato
di benemerenza” di €. 10,00.
Fa
inoltre
presente che quanto sopra contrassegnato
con una X è stato versato come segue:
|
tramite c/c postale n° 001033217405
IBAN
Poste Italiane - IT32Z0760103200001033217405;
|
bonifico al Banco Popolare - IBAN - IT82Y0503403223000000046907;
|
versamento diretto presso la sede di Roma,
sita in Via Panisperna, 200.
|
Il sottoscritto
acconsente inoltre a far devolvere all’ “Associazione Onlus Giovanni
Palatucci” il 5%o annuale
consentito dalla legge 266/1991.
In Fede
____________________________
Il referente:_________________
Data
Informativa
Legge 675/96 e succ. mod. I
suoi dati saranno trattati dall’Associazione “Giovanni Palatucci O.N.L.U.S.”
per dare corso alla sua richiesta di adesione all’Associazione. A tale scopo è
indispensabile il conferimento dei suoi dati anagrafici. Tutti i suoi dati
verranno impiegati per l’invio di notiziari e di informazioni relative
all’attività associativa. Lei potrà, comunque in ogni momento esercitare i
diritti previsti dall’art. 13 della Legge 675/96 e cioè conoscere quali dei
suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per
violazione di Legge, ed opporsi al loro trattamento — scrivendo al responsabile
dati dell’Associazione “Giovanni Palatucci O.N.L.U.S.”, via Panisperna, 200 -
00184 Roma.
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